Questionnaire MIDAS

English version

Le questionnaire MIDAS (Migraine Disability Assessment) a été conçu pour vous aider à mesurer l’impact de vos maux de tête sur votre vie. Les informations contenues dans ce questionnaire sont également utiles à votre fournisseur de soins primaires pour déterminer le niveau de douleur et d’incapacité causés par vos maux de tête et pour trouver le meilleur traitement pour vous.

INSTRUTIONS
Pour remplir ce questionnaire, tenez compte de tous les maux de tête que vous avez eu au cours des 3 derniers mois, écrivez votre réponse sur la ligne correspondante en indiquant le nombre de jours approprié. Inscrire un seul chiffre, ne pas inscrire d’intervalle.

Les champs obligatoires sont marqués par un “*“

Nom

Ceci est facultatif. Si vous indiquez votre nom, il sera affiché sur le rapport PDF.

Courriel

Ceci est facultatif. Si vous entrez un courriel valide, nous vous enverrons votre Pointage HIT-6 dans une pièce jointe PDF à un courriel.

1. Au cours des trois derniers mois, pendant combien de jours avez-vous été absent(e) du travail ou de l’école en raison de vos maux de tête?*

Entrez un nombre entre 0 et 92

2. Au cours des trois derniers mois, pendant combien de jours votre productivité au travail ou à l’école a-t-elle été réduite de moitié ou plus en raison de vos maux de tête? (N’incluez pas les jours d’absence indiqués à la question 1.)*

Entrez un nombre entre 0 et 92

3. Au cours des trois derniers mois, pendant combien de jours avez-vous été incapable d’effectuer des travaux domestiques en raison de vos maux de tête?*

Entrez un nombre entre 0 et 92

4. Au cours des trois derniers mois, pendant combien de jours votre capacité à effectuer des travaux domestiques a-t-elle été réduite de moitié ou plus en raison de vos maux de tête? (N’incluez pas les jours d’incapacité indiqués à la question 3.)*

Entrez un nombre entre 0 et 92

5. Au cours des trois derniers mois, pendant combien de jours avez-vous renoncé à des activités familiales, sociales ou de loisirs en raison de vos maux de tête?*

Entrez un nombre entre 0 et 92

Ce que votre médecin devra savoir à propos de vos maux de tête

A. Au cours des trois derniers mois, pendant combien de jours avez-vous eu mal à la tête? (Si un mal de tête a duré plus d’une journée, comptez chaque jour.)*

Entrez un nombre entre 0 et 92

B. Sur une échelle de 0 à 10, à quel point ces maux de tête ont-ils, en moyenne, été douloureux? (0 = aucune douleur et 10 = douleur la plus intense qui soit)*

Entrez un nombre entre 0 et 10

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Pointage: Faire le total des questions 1 à 5 (ignorer A et B).

Grade MIDAS	Définition	Pointage MIDAS
I	Invalidité faible ou inexistante	0-5
II	Invalidité légère	6-10
III	Invalidité modérée	11-20
IV	Invalidité sévère	21+

Si votre score MIDAS est de 6 ou plus, veuillez en discuter avec votre médecin.

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