Migraine Self-Assessments

The Headache Impact Test & The Migraine Disability Assessment Test

You can use the Headache Impact Test (HIT) to measure the impact your headaches have on your ability to function at work, school, home or in social situations. The HIT questionnaire was designed to help you describe and communicate the way you feel and what you cannot do because of headaches.

The Migraine Disability Assessment (MIDAS) questionnaire helps you measure the impact of your headaches on your life. With the help of this questionnaire, your primary care provider can determine the level of pain and disability caused by your headaches, and work with you to find the best possible treatment.

You will need to provide a valid email addres to ensure we can send you the results of your self-assessment.

Headache Impact Test

HIT-6

HIT-6 (fr)

The Migraine Disability Assessment Test

MIDAS

MIDAS (fr)

Headache Impact Test (HIT-6)

This questionnaire was designed to help you describe and communicate the way you feel and what you have difficulty or can’t do because of headaches.

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Name

First Last

Email*

This is mandatory. Your quiz score will be sent to you by email once you've submitted the quiz

1. When you have headaches, how often is the pain severe?*

Never

Rarely

Sometimes

Very Often

Always

2. How often do headaches limit your ability to do usual daily activities including household work, work, school, or social activities?*

Never

Rarely

Sometimes

Very Often

Always

3. When you have a headache, how often do you wish you could lie down?*

Never

Rarely

Sometimes

Very Often

Always

4. In the past 4 weeks, how often have you felt too tired to do work or daily activities because of your headaches?*

Never

Rarely

Sometimes

Very Often

Always

5. In the past 4 weeks, how often have you felt fed up or irritated because of your headaches?*

Never

Rarely

Sometimes

Very Often

Always

6. In the past 4 weeks, how often did headaches limit your ability to concentrate on work or daily activities?*

Never

Rarely

Sometimes

Very Often

Always

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Date

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Questionnaire sur l’Impact des maux de tête (HIT6)

Ce questionnaire a été conçu pour vous aider à décrire et à exprimer ce que vous ressentez et ce que vous ne pouvez pas faire à cause de vos maux de tête. Pour chaque question, veuillez cocher la case appropriée, une seule case doit être cochée par question.

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Nom

First Nom de famille

Ceci est facultatif. Si vous indiquez votre nom, il sera affiché sur le rapport PDF.

Courriel

Ceci est facultatif. Si vous entrez un courriel valide, nous vous enverrons votre Pointage MIDAS dans une pièce jointe PDF à un courriel.

1. Lorsque vous avez des maux de tête, la douleur est-elle intense?*

Jamais

Rarement

Parfois

Très Souvent

Tous le temps

2. Votre capacité à effectuer vos activités quotidiennes habituelles, y compris les tâches ménagères, le travail, les études ou les activités sociales, est-elle limitée à cause de vos maux de tête?*

Jamais

Rarement

Parfois

Très Souvent

Tous le temps

3. Lorsque vous avez des maux de tête, souhaiteriez-vous avoir la possibilité de vous étendre?*

Jamais

Rarement

Parfois

Très Souvent

Tous le temps

4. Au cours des 4 dernières semaines, vous êtes-vous senti(e) trop fatigué(e) par vos maux de tête pour travailler ou effectuer vos activités quotidiennes?*

Jamais

Rarement

Parfois

Très Souvent

Tous le temps

5. Au cours des 4 dernières semaines, avez-vous éprouvé un sentiment de «ras-le bol» ou d’agacement à cause de vos maux de tête?*

Jamais

Rarement

Parfois

Très Souvent

Tous le temps

6. Au cours des 4 dernières semaines, votre capacité à vous concentrer sur votre travail ou vos activités quotidiennes a-t-elle été limitée à cause de vos maux de tête?*

Jamais

Rarement

Parfois

Très Souvent

Tous le temps

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HIT-6 Score

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Date

YYYY dash MM dash DD

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Phone

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The Migraine Disability Assessment Test (MIDAS)

The MIDAS (Migraine Disability Assessment) questionnaire was put together to help you measure the impact your headaches have on your life. The information on this questionnaire is also helpful for your primary care provider to determine the level of pain and disability caused by your headaches and to find the best treatment for you.

INSTRUTIONS
Please answer the following questions about ALL of the headaches you have had over the last 3 months. Select your answer in the box next to each question. Select zero if you did not have the activity in the last 3 months. Please take the completed form to your healthcare professional.

Name*
First Last
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Date
YYYY dash MM dash DD
Email*

This is mandatory. Your quiz score will be sent to you by email once you've submitted the quiz
1. On how many days in the last 3 months did you miss work or school because of your headaches?*
Enter a number between 0 and 92
2. How many days in the last 3 months was your productivity at work or school reduced by half or more because of your headaches? (Do not include days you counted in question 1 where you missed work or school.)*
Enter a number between 0 and 92
3. On how many days in the last 3 months did you not do household work (such as housework, home repairs and maintenance, shopping, caring for children and relatives) because of your headaches?*
Enter a number between 0 and 92
4. How many days in the last 3 months was your productivity in household work reduced by half of more because of your headaches? (Do not include days you counted in question 3 where you did not do household work.)*
Enter a number between 0 and 92
5. On how many days in the last 3 months did you miss family, social or leisure activities because of your headaches?*
Enter a number between 0 and 92
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Midas Score
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Midas Grade
What your Physician will need to know about your headache:
A. On how many days in the last 3 months did you have a headache? (If a headache lasted more than 1 day, count each day.)*
Enter a number between 0 and 92
B. On a scale of 0 - 10, on average how painful were these headaches? (where 0=no pain at all, and 10=pain as bad as it can be.)*
Enter a number between 0 and 10
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Name
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Questionnaire MIDAS

Le questionnaire MIDAS (Migraine Disability Assessment) a été conçu pour vous aider à mesurer l'impact de vos maux de tête sur votre vie. Les informations contenues dans ce questionnaire sont également utiles à votre fournisseur de soins primaires pour déterminer le niveau de douleur et d'incapacité causés par vos maux de tête et pour trouver le meilleur traitement pour vous.

INSTRUTIONS
Pour remplir ce questionnaire, tenez compte de tous les maux de tête que vous avez eu au cours des 3 derniers mois, écrivez votre réponse sur la ligne correspondante en indiquant le nombre de jours approprié. Inscrire un seul chiffre, ne pas inscrire d’intervalle.

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Nom

First Last

Ceci est facultatif. Si vous indiquez votre nom, il sera affiché sur le rapport PDF.

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Date

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Courriel

Ceci est facultatif. Si vous entrez un courriel valide, nous vous enverrons votre Pointage HIT-6 dans une pièce jointe PDF à un courriel.

1. Au cours des trois derniers mois, pendant combien de jours avez-vous été absent(e) du travail ou de l’école en raison de vos maux de tête?*

Entrez un nombre entre 0 et 92

2. Au cours des trois derniers mois, pendant combien de jours votre productivité au travail ou à l’école a-t-elle été réduite de moitié ou plus en raison de vos maux de tête? (N’incluez pas les jours d’absence indiqués à la question 1.)*

Entrez un nombre entre 0 et 92

3. Au cours des trois derniers mois, pendant combien de jours avez-vous été incapable d’effectuer des travaux domestiques en raison de vos maux de tête?*

Entrez un nombre entre 0 et 92

4. Au cours des trois derniers mois, pendant combien de jours votre capacité à effectuer des travaux domestiques a-t-elle été réduite de moitié ou plus en raison de vos maux de tête? (N’incluez pas les jours d’incapacité indiqués à la question 3.)*

Entrez un nombre entre 0 et 92

5. Au cours des trois derniers mois, pendant combien de jours avez-vous renoncé à des activités familiales, sociales ou de loisirs en raison de vos maux de tête?*

Entrez un nombre entre 0 et 92

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Pointage Total MIDAS

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Grade Midas

Ce que votre médecin devra savoir à propos de vos maux de tête:

A. Au cours des trois derniers mois, pendant combien de jours avez-vous eu mal à la tête? (Si un mal de tête a duré plus d’une journée, comptez chaque jour.)*

Entrez un nombre entre 0 et 92

B. Sur une échelle de 0 à 10, à quel point ces maux de tête ont-ils, en moyenne, été douloureux? (0 = aucune douleur et 10 = douleur la plus intense qui soit)*

Entrez un nombre entre 0 et 10

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Here is your HIT-6 Score: {Score:12}

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The Migraine Canada™ Team

5 Million

2ND

Migraine Self-Assessments

The Headache Impact Test & The Migraine Disability Assessment Test

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Headache Impact Test

The Migraine Disability Assessment Test

Headache Impact Test (HIT-6)

Questionnaire sur l’Impact des maux de tête (HIT6)

The Migraine Disability Assessment Test (MIDAS)

Questionnaire MIDAS

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